Hemochromatose
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2016-12-30, 02:49 PM
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Jan 2013






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Hemochromatose

Caractrise par une hyperabsorption intestinale du fer, lhemochromatose (HG) est une maladie gntiquement transmise selon un mode autosomique rcessif, aboutissant une surcharge en fer de lorganisme ( Systme endocrinien, foie, cur, peau, articulations). Elle se distingue des surcharges en fer secondaires. appele galement Diabte bronz = Syndrome de Troisier-Hanot-Chauffard

Epidemiologie :
Gntique : Transmission autosomique rcessive, le dterminant principal tant situ sur le chromosome 6, prs des gnes HLA de classe I (plus prs du locus A que du locus B) , Lexpression phnotypique du gne en cas dhomozygotie est constante; en cas dhtrozygotie, lexpression clinique est dordinaire absente (traduction biologique une fois sur quatre).

Systme HLA : Il existe une association trs significative entre le gne de lhmochromatose et le groupe HLA A3 (prvalence de HLA A3 dans HG: 75% versus 25% dans la population gnrale); lassociation avec HLA B7 et HLA B14 sont le fait dun lien privilgi de ces allles avec lallle HLA A3.

la prvalence : Dans aucune population, la prvalence du gne ne serait ngligeable (> 3%), la prvalence de ltat homozygote tant plus rare (> 1). En Bretagne, 12% de la population est htrozygote pour la maladie.1 personne sur 300 caractrise par une surcharge en fer de tout lorganisme.

Age : Prsent ds la naissance Mais les premires manifestations dbutent gnralement entre 30 et 50 ans (souvent plus tardivement chez la femme que chez lhomme).non traite elle volue vers des troubles sevres susceptibles dentraner une mort prmature vers la quarantaine chez lhomme et la cinquantaine chez la femme.

Sexe : Homme = femme, puisque la transmission est autosomique rcessive

Etiologie :
Hyperabsorption intestinale du fer
La nature de lanomalie mtabolique faisant le lien entre le gne anormal et le dveloppement de la surcharge en fer est inconnue.
Les mcanismes de toxicit du fer sur les tissus sont mal connus.

Signes cliniques :

Formes asymptomatique De plus en plus, la maladie est diagnostique un stade prcoce asymptomatique (dpistage familial, dcouverte danomalies biologiques)
Formes volues
- Asthnie gnrale
- Hpatomgalie ferme, indolore, sans signe dhypertension portale ni d insuffisance hpatocellulaire. Traduit lexistence dune fibrose qui, en labsence de traitement, voluera vers une cirrhose et ventuellement un carcinome hpatocellulaire.
- Hyperpigmentation cutane Teint bronz
- Arthropathies des 2me et 3me mtacarpophalangiennes, arthralgies pseudo-goutteuses, rhumatisme chronique plus diffus)
- Atteinte endocrinienne (diabte et manifestations lies au diabte, impuissance, atrophie testiculaire, baisse de la libido, amnorrhe
- Troubles du rythme cardiaque tmoignant dune cardiomyopathie. Linsuffisance cardiaque est rare mais grave.
- Impuissance sexuelle par hypogonadisme , Diabte .

Diagnostic diffrentiel :

Surcharges secondaires en fer
- Associes une anmie congnitale (thalassmique, drpanocytaire, sidroblastique congnitale) ou acquise (anmie sidroblastique rfractaire acquise, mylodysplasie)
- Associes la maladie alcoolique du foie
Porphyrie cutane tardive dorigine nutritionnelle (possible facteur gntique non HLA li)

Examens Biologiques :

Mise en vidence de la surcharge en fer. Sont vocateurs
- Fer srique > 22 mol/l
- Coefficient de saturation de la transferrine > 45%
- Ferritine > 300 g/l
- Elvation de la concentration hpatique en fer (CHF) (prlvement par PBH). Un rapport CHF/ge < 2 permet dtablir le diagnostic dhomozygotie (en dehors dune surcharge secondaire)
La prsence de la mutation C282Y double dose (+/+) affirme lHmochromatose.
Retentissement parenchymateux de la surcharge en fer
- Augmentation des transaminases
- Intolrance au glucose, voire diabte
- Baisse de FSH, LH, testostrone Les facteurs interfrant avec les rsultats:
- Les mdicaments contenant du fer, les transfusions peuvent lever la sidrmie.
- Les syndromes inflammatoires, les hpatopathies (cytolyse), certaines tumeurs peuvent lever la sidrmie et la ferritinmie.
Anatomie pathologique :

Ponction-biopsie hpatique PBH hepatique
Surcharge ferrique prdominance priportale (coloration de Perls)
Fibrose hpatique, voire cirrhose
Une zone nodulaire constitue dhpatocytes dpourvus de fer doit tre considre comme une lsion prnoplasique.
Dosage pondral du fer dans la biopsie hpatique CHF : concentration hpatique en fer

Diagnostique :
Evoquer le diagnostic: dpistage familial, ferritinmie, donnes cliniques
Confirmation par la biopsie hpatique

Complications :
Hpatiques: cirrhose (irrversible) favorisant le carcinome hpatocellulaire (mme chez le sujet trait)
Endocriniennes: diabte sucr, hypogonadisme (rgressent peu ou pas sous traitement)
Cardiomyopathie (ragit bien au traitement suppltif)
Arthropathies destructrices (peu influences par le traitement)

Traitement :
Saignes de 400 ml, vie. Hebdomadaires initialement (de faon obtenir la dsaturation); le rythme est ensuite guid par la surveillance biologique
Enqute familiale (aide par les groupages HLA)
Rgime pauvre en nutriments riches en fer et/ou favorisant son absorption (notamment
vitamine C, alcool)
En cas de contre-indications aux saignes ou dinsuffisance cardiaque trs svre, un chlateur du fer (dfroxamine par voie parentrale) peut tre utilis.ne pas injecter par voie intraveineuse directe (risque de collapsus)
Traitement symptomatique de linsuffisance cardiaque (se mfier des digitaliques risque
de troubles du rythme), du diabte
Surveillance:
La ferritinmie doit tre maintenue ( 50 g/l, le fer srique < 15 mol/l, la saturation de la transferrine < 20%.

Evolution et pronostic :
Un traitement avant le stade de cirrhose permet en rgle une esprance de vie normale. La cirrhose est irrversible et constitue le facteur pronostique majeur, dautant plus quelle fait courir le risque de carcinome hpatocellulaire
La dure et la qualit de vie sont rduites en cas de cirrhose, de diabte.

Prophylaxie :
Prvention de lhmochromatose chez les polytransfuss
Dpistage familial : La gravit potentielle de cette affection justifie le dpistage dans lentourage familial (fratrie, ascendants, descendants partir de 10 ans).
Recueil de donnes gnotypiques (groupage HLA testant tous les allles A et B). Les sujets HLA identiques au patient sont homozygotes pour le gne de lhmochromatose et doivent bnficier dune prise en charge diagnostique et thrapeutique. Les sujets htrozygotes doivent tre surveills.
Recueil des donnes phnotypiques (ferritinmie, fer srique, saturation de la transferrine) ainsi que des facteurs favorisant une sous- (dons de sang) ou une sur- (alcoolisme) estimation



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