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2016-12-29, 03:56 PM : 1







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Les streptocoques, entrocoques et pneumocoques

Chapitre 4 - Les streptocoques, entrocoques et pneumocoques

Les bactries des genres Streptococcus et Enterococcus sont des cocci Gram positif, catalase ngative, mtabolisme anarobie. Le genre streptococcus rassemble les streptocoques sensu stricto et le pneumocoque. Le genre enterococcus regroupe les streptocoques du groupe D, sauf Streptococcus bovis.
4.1 Les streptocoques
4.1.1 Historique
En 1879, PASTEUR dcrit dans le pus d'un abcs chaud des micro-organismes en chapelet de grains. ROSENBACH leur donne, en 1884, le nom de streptocoques.
En 1924, DICK dmontre que la scarlatine est due au streptocoque.
En 1928, LANCEFIELD propose la classification antignique qui porte son nom et qui remplace les classifications prcdentes bases uniquement sur les proprits hmolytiques. Avec la mthode de LANCEFIELD on peut classer les streptocoques en srogroupes de A T. Certains streptocoques qui ne possdent pas d'antigne permettant de les classer selon la mthode de LANCEFIELD sont dits non groupables .
En 1936, l'avnement des sulfamides entrane une baisse de la mortalit par fivre puerprale, complication post partum souvent cause par les streptocoques.
4.1.2 Habitat
Les streptocoques regroupent de nombreuses espces. Certaines sont des parasites de l'espce humaine (streptocoques des groupes A, C et G de LANCEFIELD), d'autres des commensaux de la muqueuse buccale (streptocoques du groupe B et streptocoques non groupables et non hmolytiques) ou de la muqueuse gnitale (groupe B) ou de l'intestin (anciens streptocoques du groupe D ou entrocoques considrs maintenant comme faisant partie d'un genre part, le genre enterococcus). D'autres encore sont des commensaux des animaux ou des saprophytes.
4.1.3 Pouvoir pathogne
Les streptocoques sont, aprs les staphylocoques, les bactries pyognes n 2. Le plus pathogne d'entre eux est le streptocoque bta-hmolytique du groupe A de LANCEFIELD, appel Streptococcus pyogenes, qui est responsable de la majorit des affections provoques par les streptocoques. Les ractions immunologiques de l'hte infect par S.pyogenes sont beaucoup plus complexes que celles qui s'observent lorsqu'il est infect par S.aureus et peuvent conduire la formation d'anticorps spcifiques un taux lev et d'auto-anticorps.
4.1.3.1 Maladies provoques par les streptocoques des groupes A, C, G.
Les streptocoques des groupes A, C, G qui sont bta-hmolytiques (large zone d'hmolyse franche autour des colonies cultives sur glose au sang frais), ont un pouvoir pathogne similaire. Ils sont responsables des affections suivantes :

  • L'angine rouge ou rythmato-pultace (de pultis = bouillie, en latin), ou est l'affection streptococcique la plus frquente : elle s'accompagne classiquement de fivre 39-40C, de dysphagie par inflammation amygdalienne et priamygdalienne, d'une adnopathie satellite, de cphales et d'asthnie.
  • D'autres infections aigus : cutanes, muqueuses ou septicmiques. Les unes sont locales, comme l'imptigo (enfant : lsions au niveau du visage et des mains de type vsiculo-pustulaire, puis crouteuses, de contagiosit ++), l'rysiple (placard rouge surlev, limit par un bourrelet + signes gnraux), ou encore sur les infections des plaies et brlures.
  • Les bactrimies sont souvent secondaires une infection locale. C'est le cas de la fivre puerprale qui fait suite une infection gnitale du post-partum. Il faut citer aussi les endocardites aigus, les mningites.
  • La scarlatine associe une angine et la diffusion partir du foyer angineux d'une toxine rythrogne secrte par le streptocoque. La raction de DICK consiste tester la sensibilit du sujet l'inoculation intradermique d'une faible dose de toxine rythrogne.
    Les sujets chez lesquels l'injection de toxine ne provoque pas une raction rythmateuse sont immuniss contre la scarlatine. Pour l'histoire, la raction de SCHULTZE et CHARLTON, ou raction d'extinction, tait une preuve diagnostique qui consistait injecter par voie intradermique au niveau d'une plaque d'rythme scarlatiniforme un peu de srum de convalescent de scarlatine. Si l'rythme s'teignait au point d'injection, c'est qu'il s'agissait d'une scarlatine.
  • Des syndromes de choc toxique avec dfaillance viscrale multiple, identique celui observ parfois avec S.aureus (cf. chapitre 3), d'o son nom de TSLS (Toxic shock like syndrom).
  • Des affections auto-immunes, consquences d'infections streptocoque A. C'est le cas du rhumatisme articulaire aigu (R.A.A.), de la nphrite post-streptococcique, de la chore de SYDENHAM (contractions musculaires, involontaires, persistant pendant le repos, gestes amples et rapides et incoordination des mouvements volontaires). La parent antignique entre la paroi du streptocoque et certains tissus humains explique le dveloppement d'auto-anticorps. Elle explique galement le traitement des affections auto-immunes : pnicillino-thrapie pour liminer le streptocoque et cortisone pour diminuer la raction immunitaire.

4.1.3.2 Maladies provoques par les autres streptocoques

  1. Il peut s'agir d'infections aigus :
    • gnitales, qui peuvent se compliquer de fivre puerprale, provoques par les streptocoques du groupe B,
    • nonatales svres : septicmies, mningite de au streptocoque du groupe B.
    • de localisations diverses (abcs du cerveau, cholcystites, etc).
  2. Il peut s'agir d'infections subaigus dont la plus classique et la plus grave est l'endocardite lente d'OSLER. Celle-ci est due la greffe, sur un endocarde pralablement ls (anomalie congnitale, squelle de cardite rhumatismale, etc...) d'un streptocoque non groupable comme S.sanguis ou S.mitis frquemment isol de la plaque dentaire et du sillon gingival, d'un streptocoque du groupe D (S.bovis), d'origine intestinale (notamment en cas de cancer colique), ou d'un entrocoque.

4.1.4 Etude bactriologique
4.1.4.1 Microscope
Les streptocoques sont des cocci de taille et de forme irrgulires, Gram positif, groups en chanettes plus ou moins longues et flexueuses, immobiles, acapsuls, asporuls (figure 1).
4.1.4.2 Culture
Les streptocoques sont des germes exigeants qui ne poussent donc pas sur les milieux de culture ordinaires. Ceux-ci doivent tre additionns de srum ou de sang frais.
En bouillon
les streptocoques poussent en donnant des flocons et un dpt au fond du tube d aux longues chainettes et voquant de la mie de pain.
Sur glose au sang
ils donnent de petites colonies gristres, translucides, en grain de semoule, entoures d'une zone d'hmolyse totale (hmolyse bta) pour les streptocoques des groupes A, C, G, tandis que les autres streptocoques donnent une hmolyse partielle (hmolyse alpha) ou pas d'hmolyse du tout.
4.1.4.3 Caractres biochimiques
Les streptocoques sont des bactries mtabolisme anarobie mais arobie tolrants. Ils n'ont pas de catalase (enzyme respiratoire), l'inverse des staphylocoques.
4.1.4.4 Structure antignique
La prsence, dans la paroi des streptocoques, d'un polyoside C spcifique a permis LANCEFIELD la classification en groupes antigniques. Chez le streptocoque du groupe A de Lancefield, la protine M est le principal antigne de la paroi. C'est le facteur majeur de la virulence, par rsistance la phagocytose (dgradation de C3B). Les anticorps anti-M confrent une immunit durable et protectrice. Il existe plus de 60 types diffrents d'antigne M ; le type M12 serait plus souvent rencontr dans les nphrites.
4.1.4.5 Substances labores par streptococcus pyognes

  1. La toxine rythrogne, responsable de la scarlatine, est une exo-enzyme. Elle n'est scrte que par les streptocoques des groupes A, C ou G lysognes, c'est--dire qui hbergent un bactriophage tempr (prophage). La raction de DICK et celle de SCHULTZE et CHARLTON sont en relation avec cette toxine et les anticorps spcifiques dont elle induit la formation. Les souches de streptocoques responsables de chocs toxiques et de dfaillances viscrales multiples produisent une toxine trs proche de la toxine rythrogne et appele Spe (Streptococcal pyogenic exotoxin). Le mode d'action de ces deux toxines est proche de celle de TSST, de S.aureus (superantigne, cf. S.aureus).
  2. De nombreuses enzymes non toxiques sont scrtes par les streptocoques :
    • Les hmolysines O et S sont appeles streptolysines. Elles sont antigniques et donnent lieu la formation par l'hte infect d'antistreptolysines. L'anti-streptolysine O, ou ASLO, se dose au cours des affections chroniques streptocoques, notamment le R.A.A. Un taux lev d'ASLO tmoigne d'une infection volutive streptocoque (normal = 200 UI/ml).
    • La streptokinase (fibrinolysine) (normale = 80 U/ml), la streptodornase (qui lyse les acides nucliques) sont galement antigniques. Elles peuvent tre doses au cours des infections streptocoques. La streptokinase est utilise dans le traitement mdical des embolies.
    • La hyaluronidase est comme celle du staphylocoque un facteur de diffusion du germe et de ses enzymes dans l'organisme humain (infections cutanes).
    • Une protase capable de dgrader C5A, contribuant l'chapement la phagocytose.

4.1.5 Diagnostic bactriologique
Le diagnostic de l'infection streptococcique peut se faire par la mthode directe (mise en vidence du germe) et par la mthode indirecte (dosage des anticorps).
4.1.5.1 Diagnostic direct
Aprs prlvement aseptique fait avant le dbut du traitement antibiotique, l'examen microscopique recherche la prsence de cocci Gram positif, de taille irrgulire, groups en chanettes.
La culture est faite sur des milieux enrichis type glose au sang. L'origine du prlvement et la nature de l'hmolyse sur glose au sang orientent le diagnostic.

  • Si le prlvement provient d'une cavit close (pus d'abcs, liquides d'panchement, L.C.R., urines) ou s'il s'agit d'une hmoculture, tous les streptocoques isols peuvent tre pathognes mme s'ils ne sont pas bta-hmolytiques
  • S'il s'agit au contraire d'un prlvement de gorge (angine), seuls les streptocoques bta-hmolytiques doivent tre pris en considration. En plus il faut vrifier qu'ils appartiennent bien au groupes A, C ou G car certains streptocoques commensaux (B ou D) peuvent tre bta-hmolytiques.
  • En cas de mningite nonatale, la contre-immunolectrophorse ou l'agglutination de particules de latex portant des anticorps antistreptocoques B permet parfois d'identifier la prsence d'antigne dans le LCR.
  • L'antibiogramme, notamment l'tude de la sensibilit la pnicilline et l'rythromycine, viendra toujours complter le diagnostic direct.

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entrocoques, pneumocoques, streptocoques




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