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2016-12-29, 03:51 PM : 1







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Les spirochetes

Chapitre 11 - Les spirochetes

Les spirochtes sont des micro-organismes spirals (hlicodaux), flexibles, parois trs minces. Ils se dplacent par ondulations du filament axial qui est constitu par deux ou trois touffes de flagelles polaires (les fibrilles) situes entre la membrane cytoplasmique et la paroi cellulaire (figure 1).

Les spirochtes sont des bactries trs rpandues. Certains sont des commensaux des muqueuses humaines, notamment des muqueuses buccales, digestives et gnitales. D'autres, qui sont pathognes, sont rangs dans les genres Treponema, Borrelia et Leptospira.
11.1 Genre treponema
Quatre types de trponmes sont pathognes pour l'homme. Treponema pallidum est l'agent de la syphilis, probablement introduite en Europe au 15e sicle par les marins de Christophe COLOMB. Il est mis en vidence pour la premire fois en 1905 par SCHAUDINN et HOFFMANN, tandis qu'en 1906 WASSERMANN applique au srodiagnostic de la syphilis, la raction de fixation du complment dcrite par BORDET.
Treponema pertenue est l'agent du pian, responsable de lsions cutano-osseuses chez les enfants, dans les rgions tropicales humides (aux Antilles par exemple).
Treponema carateum est l'agent de la pinta, ou maladie cutane qui frappe les enfants et adolescents des rgions tropicales d'Amrique Centrale et du Sud.
Treponema pallidum, varit endmique, est responsable du Bjel, ou maladie cutano-muqueuse qui touche les enfants et adultes des rgions dsertiques.
11.1.1 La maladie syphilitique
Comme toutes les trponmatoses (pian, pinta, bjel), elle prsente deux stades :

  • Un stade prcoce qui couvre la priode initiale d'volution de deux ans,
  • Un stade tardif qui groupe les accidents survenant aprs deux ans d'volution.

La syphilis est une maladie strictement humaine. L'infection humaine est habituellement transmise par contact sexuel et, dans la plupart des cas, la lsion infectante sige sur la peau ou la muqueuse des organes gnitaux. Toutefois, dans 10 % des cas, la lsion primaire est extragnitale (buccale, rectale).
11.1.1.1 L'incubation
Elle est de 3 semaines en moyenne (2 10 semaines). Les trponmes se multiplient au point d'inoculation mais certains d'entre eux essaiment jusqu'aux ganglions lymphatiques, d'o ils gagnent ensuite la grande circulation.
11.1.1.2 La lsion primaire
Elle est appele chancre syphilitique. C'est une papule qui donne rapidement naissance une ulcration superficielle, indolore, reposant sur une base indure. Elle s'accompagne d'adnopathies satellites. Le chancre et les adnopathies satellites sont riches en trponmes. Non trait le chancre gurit spontanment en 3 6 semaines, les adnopathies un peu plus tard.
11.1.1.3 Lsions secondaires
Elles apparaissent 2 10 semaines plus tard (en moyenne 2 mois aprs le contage).
Elles consistent surtout en une ruption maculopapuleuse rose qui peut siger n'importe o sur le corps (rosole, syphilides papuleuses) et l'apparition de papules plus ples sigeant dans la rgion ano-gnitale, le creux axillaire et la bouche (plaques muqueuses). On peut aussi observer des signes de mningite, chorio-rtinite, hpatite, nphrite et priostite. Toutes les lsions secondaires sont riches en trponmes, donc contagieuses. Elles accompagnent une importante septicmie trponmique. Elles gurissent spontanment mais des rechutes peuvent se produire pendant 3 5 ans. Les phases primaire, secondaire et de latence constituent la phase prcoce ou bactriologique de la maladie.
11.1.1.4 Evolution
Dans environ 30 % des cas, la syphilis gurit spontanment. Dans 30 %, malgr l'absence de traitement, elle va rester latente et se traduire uniquement par une srologie positive. Dans les autres cas, la maladie va voluer d'une manire asymptomatique vers un stade tertiaire caractris par le dveloppement de lsions granulomateuses - les gommes - de la peau, des os et du foie, et des lsions dgnratives du systme nerveux central (paralysie gnrale, tabs) ou du systme cardio-vasculaire (aortite avec parfois formation d'anvrysme, insuffisance aortique).
Une splnomgalie est possible. Dans toutes les lsions tertiaires, les trponmes sont rares. Les lsions tissulaires sont attribues un tat d'hypersensibilit l'gard du trponme. Il s'agit de la phase tardive de l'infection syphilitique.
11.1.1.5 La syphilis congnitale
C'est la syphilis acquise intra-utero. Elle peut entraner l'avortement, la mort du foetus, ou encore, si l'enfant est vivant, des lsions de syphilis congnitale qui peuvent tre du type prcoce (bulles, ragades, floraison) ou d'emble de type tardif : kratite, malformations dentaire et nasale, priostite et des anomalies du systme nerveux central. Des IgM antitrponmiques apparaissent dans son srum.
11.1.2 Bactriologie
11.1.2.1 Morphologie
Treponema pallidum a de 5 15 microns de long sur 0,2 micron de large. Ses spires sont rgulirement espaces les une des autres de 1 micron. Sa mobilit est caractristique : rotation et flexion sinusodales. Treponema pallidum ne se colore pas bien par les colorants habituels. On l'observe habituellement l'tat frais au microscope fond noir, ou aprs coloration spciale (immunofluorescence, imprgnation argentique).
11.1.2.2 Culture
Treponema pallidum, comme tous les trponmes pathognes, n'a pas encore t cultiv sur milieu artificiel. Seuls existent actuellement des milieux de survie.
Considrs longtemps comme anarobies stricts, il est prouv qu'ils peuvent fixer l'oxygne grce une chaine de transport d'lectrons. Ce sont des microarophiles.
11.1.2.3 Structure antignique
En l'absence de culture, la structure antignique de Treponema pallidum est peu connue. Toutefois, Treponema pallidum stimule le dveloppement, chez l'homme, d'anticorps capables de colorer Treponema pallidum par immunofluorescence indirecte, d'immobiliser et de tuer Treponema pallidum vivant, et de fixer le complment en prsence de suspension de Treponema pallidum ou de spirochtes voisins.
Treponema pallidum dclenche aussi la formation d'un anticorps - appel ragine - qui positive des ractions de fixation du complment et des ractions de micro-agglutination avec des suspensions aqueuses de lipides extraits de tissus animaux (cardiolipide) fixs sur des cristaux de cholestrol.
11.1.2.4 Pouvoir pathogne exprimental
Le lapin peut tre exprimentalement inocul par voie cutane, oculaire et testiculaire avec Treponema pallidum. L'animal fait un chancre riche en trponmes. Les trponmes vont persister pendant toute la vie de l'animal dans les ganglions lymphatiques, la rate et la moelle osseuse.
Le singe fait exprimentalement des lsions primaires et secondaires trs semblables celles de l'homme ; il est le seul animal sensible l'infection par Treponema carateum.
11.1.3 Diagnostic biologique
11.1.3.1 Les prlvements
Les prlvements faire sont des frottis de la srosit dermique du chancre et des lsions secondaires provoques par grattage des lsions avec un vaccinostyle pour recherche microscopique du germe, et des prlvements de sang pour recherche des anticorps (srodiagnostic).
11.1.3.2 La recherche du trponme
La recherche du trponme se fait soit par examen au microscope fond noir, soit par immunofluorescence.
Dans le premier cas, une goutte de srosit dermique est place sur une lame puis recouverte d'une lamelle. Examine l'objectif immersion, la prparation permet de mettre en vidence des trponmes typiques, mobiles. Cette observation doit re faite immdiatement aprs le prlvement qui doit tre effectu au laboratoire.
Dans le deuxime cas, la srosit dermique est tale sur une lame, sche, fixe et colore par un srum antitrponmique marqu par la fluorescine. Examine au microscope fluorescence, la prparation permet de mettre en vidence des trponmes colors en vert, non dforms mais bien entendu immobiles.
Il faut noter que les trpomnes disparaissent des lsions quelques heures aprs le dbut du traitement antibiotique. Au total, l'examen microscopique est peu sensible mais trs spcifique.
11.1.3.3 Le srodiagnostic
Pour le diagnostic srologique de la syphilis on emploie des antignes non trponmiques et des antignes trponmiques.

  1. Les antignes non trponmiques sont des lipides extraits de tissus normaux de mammifres. On utilise le cardiolipide qui est un extrait de coeur de boeuf. Il ragit avec une substance prsente dans le srum des sujets atteints de syphilis et que l'on appelle pour cela la ragine . La ragine est un mlange d'IgM et d'IgA dirigs contre des antignes prsents dans des tissus normaux. Elle apparat dans le srum des syphilitiques 1 2 semaines aprs le dbut du chancre et dans le L.C.R., 4 8 semaines aprs le dbut du chancre. Deux types de ractions srologiques sont couramment employes pour mettre en vidence la ragine :
    • Des ractions dites de floculation ou d'agglutination, type KAHN, VDRL, KLINE ;
    • Des ractions de fixation du complment ou de BORDET-WASSERMANN (B.W.).


Toutes les ractions utilisant des antignes non trponmiques peuvent donner des rsultats faussement positifs. Les faux-positifs sont ds la prsence de ragine dans de nombreuses infections (paludisme, lpre, rougeole, mononuclose infectieuse, etc), des vaccinations, des maladies du collagne, etc

  1. Les antignes trponmiques sont des suspensions ou des extraits de T. pallidum. Ils permettent de mettre en vidence des anticorps spcifiques anti-trponmes. Trois ractions srologiques peuvent tre employes :
    • La raction d'immunofluorescence (FTA-abs) est une raction d'immunofluorescence indirecte (des T.pallidum tus + le srum du malade + des gammaglobulines antihumaines marques la fluorescine). Cette raction est spcifique et sensible condition que le srum du malade ait t absorb (Abs) au pralable par un sonicat de trponmes (suspension de trponmes soumis aux ultrasons) cultivables. La raction d'immunofluorescence est la premire devenir positive dans la syphilis. Elle est positive dans les jours qui suivent l'apparition du chancre syphilitique et le reste durant de nombreuses annes, malgr des traitements antibiotiques efficaces. Cette raction ne peut donc tre utilise pour juger de l'efficacit du traitement. La prsence d'IgM-FTA dans le sang de nouveaux-ns est un bon signe d'infection in utero (syphilis congnitale).
    • La raction d'hmagglutination passive des trponmes (TPHA) utilise comme antigne des globules rouges de mouton, tanns et formols, sur lesquels a t fix un sonicat de Treponema pallidum. Cette raction est aussi sensible et spcifique que le FTA mais devient positive un peu plus tardivement.
    • La raction d'immobilisation des trponmes (ou TPI ou encore test de NELSON) utilise comme antigne Treponema pallidum vivant mis en suspension dans un milieu de survie, 37C, en prsence de 95 % d'Azote, 5 % de CO2 et du complment. Si le srum mis en contact avec la suspension de trponme contient des anticorps spcifiques, les trponmes sont immobiliss , sinon ils restent normalement mobiles.
      Parce que cette raction ncessite des trponmes vivants entretenus chez l'animal, elle est difficile raliser en routine. Elle est toutefois trs spcifique, mais ne devient positive que 2 mois aprs le dbut de la maladie (figure 2).

11.1.4 Traitement
La syphilis est une maladie dclaration obligatoire (n33) et traitement obligatoire.
Le traitement repose sur l'administration de 2,4 MU de benzathine-pnicilline en injection I.M. unique au stade prcoce de la maladie (primo-secondaire), ou 1 injection hebdomadaire pendant 3 semaines conscutives de 2,4 MU de benzathine-pnicilline (soit une dose totale de 7,2 millions d'units) pour les stades tardifs. Ce traitement doit s'adresser simultanment aux malades et leurs partenaires sexuels (alternative en cas d'allergie : rythromycine).
La raction de Jarisch-Herxheimer peut s'observer lors du traitement de la syphilis par la pnicilline G. Elle rsulte de la libration d'une exotoxine (LPS) par les trponmes lyss. Elle survient 6 8 h aprs l'administration et se manifeste pendant 12 24 h sous forme de frissons, malaise, fivre, yalgies et exacerbation des lsions syphilitiques existantes.
La prophylaxie de la syphilis repose sur (1) le dpistage systmatique obligatoire (mariage, grossesse), (2) le traitement adquat et prcoce des malades connus et de leur(s) partenaire(s), (3) l'hygine sexuelle individuelle (le vagabondage sexuel est bien videmment une source de risque) et (4) la prophylaxie mcanique (prservatif) au moment de l'exposition. Aucun vaccin n'est actuellement disponible.
Il faut enfin souligner que plusieurs maladies vnriennes peuvent tre acquises simultanment. Par exemple un sujet atteint de gonococcie peut avoir contract en mme temps la syphilis ou avoir t infect par le VIH et ne pas encore en avoir les signes. Le traitement de la premire maladie risque de dcapiter la syphilis (absence de lsions primaires ou secondaires) sans la gurir compltement. Il faut donc traiter la premire maladie soit par des antibiotiques actifs sur T. pallidum et capables de gurir une syphilis en incubation, soit alors par des antibiotiques inactifs sur T. pallidum.
Une personne atteinte de syphilis a une immunit de surinfection contre T.pallidum. Toutefois, si la syphilis est traite prcocement et gurie, cette personne peut nouveau contracter la syphilis.
11.2 Borrelia

  1. Les Borrelia sont des bactries irrgulirement spirales responsables des Fivres rcurrentes (ou borrlioses). Les rongeurs sauvages sont les rservoirs de virus et les pous ou les tiques, les agents de transmission. La maladie se traduit par une septicmie rechutes avec tuphos, arthralgies, signes mninges et parfois hpato-splniques et rnaux. La courbe thermique traduit un tat fbrile brutal et intense, faisant se succder des phases fbriles et des phases d'apyrxie.
    Le diagnostic de la maladie se fait par la mise en vidence du germe l'examen microscopique du sang (centrifugation, goutte paisse). Pas de srodiagnostic.
    Le traitement est bas sur l'administration d'ampicilline, de ttracycline ou de chloramphnicol. La prophylaxie repose sur la lutte contre les vecteurs (hygine corporelle, vestimentaire et de l'habitat, insecticides).
  2. Une forme rcemment reconnue (1983) de borreliose, due B.burgdorferi, transmise par une tique et dont le rservoir du germe est constitu de mammifres sauvages ou domestiques, est la maladie de LYME. Cette maladie est caractrise par des manifestations cutanes (erythema chronicum migrans), articulaires (oligoarthrites touchant les grosses articulations), neurologiques (mningite lymphocytaire) et cardiaques (troubles de la conduction) voluant par pousses successives. Le diagnostic biologique repose sur le srodiagnostic et le traitement sur l'administration de ttracyclineou de ß-lactamine (ceftriaxone pour les formes mninges).

11.3 Les leptospira
Le leptospires sont de fins spirochtes responsables de la leptospirose ictro-hmorragique (Maladie dclaration obligatoire n 18). Les rservoirs de germes sont les rongeurs (rat, souris), mais aussi les chiens, les porcs et les bovids qui liminent le germe dans leurs urines. La contamination humaine se fait par absorption d'eau ou d'aliments contamins, ou par voie muqueuse ou cutane (maladie des goutiers). La maladie se traduit par une hpato-nphrite avec atteinte mninge. Son diagnostic biologique est surtout srologique (srodiagnostic de Martin et Petit). Son traitement curatif repose sur l'administration de pnicilline.
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