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2016-12-29, 03:39 PM : 1







  la fleur

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pathologies Chirurgicales


Chirurgicale
Les occlusions intestinales
Dfinitions
Il existe deux types d'occlusion intestinale :
Occlusion fonctionnelle : arrt du transit par un phnomne rflexe quelque chose.
Occlusion mcanique : obstacle sur l'intestin qui empche le transit de se faire.
Physiopathologie
Stagnation des liquides en amont de l'obstacle qui va provoquer une distension de la paroi intestinale puis celle-ci sera ischmie (anorexie intestinale). Ce qui engendre une permabilit capillaire, une stase veineuse.
Signes cliniques
Douleur abdominale.
Vomissement.
Arrt du transit (matires et gaz).
Examens complmentaires
Mtorisme (ballonnement).
Toucher rectal la recherche d'une tumeur.
Apprcier son tat gnral, pli cutan, pouls, tension artrielle, diurse.
Etiologies
Invagination du nourrisson.
Volvulus du grle.
Volvulus du clon pelvien.
Ilus biliaire.
Tumeur du grle.
Stnoses pyloriques.
Cancer du clon gauche.
Traitements
Lavement thrapeutique.
Laxatifs.
Hydratation par voie d'abord veineuse.
Aspiration digestive.
Traitement chirurgical si traitement mdical inefficace.
L'appendicite
Dfinition
L'appendicite est une inflammation de l'appendice vermiforme (diverticule) du cæcum (portion initiale du gros intestin) tantt aigu, tantt chronique, et qui ncessite l'ablation de celui-ci.
Formes cliniques
Selon le sige
En fonction de sa position, la symptomatologie peut tre diffrente :
Appendice pelvien.
Appendice mso-cliaque : peut tre rvlateur d'occlusion intestinale.
Appendice rtro-cæcal : douleur en arrire ; impression de problme rnal.
Appendice sous-hpatique : cholcystite aigu ? Pylonphrite ?
Selon la prsentation
Si infection qui a volue : Plastron.
Si prsence de pus : pritonite.
Si prsence d'abcs : abcs de Douglas.
Signes cliniques
Douleur de la fosse iliaque droite.
Hyperthermie : 378 379.
Arrt du transit, vomissement.
Toucher rectal douloureux droite.
Signes biologiques
Hyperleucocytose.
Augmentation de la CRP.
Examens complmentaires
Radiologie de l'abdomen qui montre une petite pierre calcifie : strcolithe.
Echographie qui confirme le diagnostic.
Traitement
Appendicectomie par clioscopie.
Soins infirmiers
Soins infirmies en pr-opratoire
Prparation du malade : information sur l'opration, prparation cutane, jeun.
Vrification du dossier avec autorisation parentale pour les mineurs
Radiographie ASP (Abdomen Sans Prparation).
Bilan de coagulation (TP, TCA).
Soins infirmiers en post-opratoire
Surveillance des paramtres : pouls, tension artrielle, temprature (pendant 4 jours).
Surveiller l'tat du pansement (ablation dans les 8 jours donc pas de bain).
Antalgique sur prescription mdicale.
Reprise progressive du transit : J0 jeun, J1 peut boire, lger repas mix (compote, yaourt).
La pritonite
Dfinition
La pritonite est une inflammation aigu du pritoine, avec un panchement dans la cavit pritonale.
Le pritoine est une sreuse enveloppant l'ensemble des viscres digestifs. La cavit pritonale est une surface de glissement qui permet de se dplacer dans la cavit abdominale.
Le pritoine a deux fonctions : scrtion et absorption.
Physiopathologie
Cette inflammation du pritoine est secondaire l'irruption d'un agent agressif dans la cavit pritonale, provoquant un dme, une hypervascularisation et un panchement pritonale
Cet panchement est le rsultat d'une hyperscrtion du pritoine dans le but d'absorber et de dtruire les bactries.
Grce aux examens de la cavit pritonale, on remarque la prsence d'un liquide dans le pritoine, ceci suppose la perforation d'organes avec ruption de liquide. C'est la prsence de liquide septique dans une cavit qui n'est pas septique.
Etiologies
Appendicite.
Perforations digestives.
Pancratite.
Sigmodite.
Salpingite : inflammation des trompes chez la femme.
Cholcystite : inflammation du canal choldoque (voie biliaire).
Signes cliniques
Douleur aigu en fosse iliaque droite.
o Le sige initial peut orienter le diagnostic :
Epigastre : perforation d'ulcre.
Fosse iliaque droite : appendicite.
Fosse iliaque gauche : sigmodite, perforation de diverticule.
Hypochondre droit : pritonite biliaire.
Vomissement, arrt du transit.
Hyperthermie.
Contracture : difficult toucher le ventre.
Ventre tendu, ballonnement.
Choc septique parfois.
Signes biologiques
Augmentation de la vitesse de sdimentation.
Augmentation de la CRP.
Hyperleucocytose.
Examens complmentaires
Toucher pelvien, toucher rectal ou vaginal qui montre une douleur au cul de sac de Douglas : abcs de Douglas qui sont des pritonites localises.
Radiographie pulmonaire.
ASP (Abdomen Sans Prparation) la recherche d'un pneumopritoine : passage d'air dans le pritoine.
Soins infirmiers
Mise en condition
Traitement d'un choc septique.
Correction d'une hypovolmie : hmoculture.
Antibiothrapie.
Intubation si ncessaire.
Soins infirmiers en pr-opratoire
Pose d'une voir d'abord veineuse.
Prise des paramtres : pouls, tension artrielle, temprature, diurse.
Bilan sanguin : NFS, plaquettes, hmatocrite, TP, TCA, ionogramme, groupe sanguin, RAI, ure, cratinine, bilan hpatique, CRP.
Hmoculture.
Aspiration digestive.
Prparation cutane : champ abdominal large.
Soins infirmiers en per-opratoire
Aider l'oprateur :
o Lavage du pritoine car le liquide est septique.
o Traiter la cause : suture, rsection, stornies.
o Drainer si on n'est pas sr que tout soit compltement lav.
Soins infirmiers en post-opratoire
Surveillance hmodynamique.
Surveillance de la reprise du transit : gaz.
Surveillance de la diurse : diurse concentre 24 48 heures aprs l'opration puis normalisation.
Surveillance de la temprature : hyperthermie qui tmoigne d'une infection.
Surveillance de l'aspect des stornies : doivent tre roses.
Cultures : cathter, sonde urinaire, panchement.
Surveillance de la ventilation.
Surveillance des drains de redons.
La position assise est imprative durant le temps de l'hospitalisation, 8 jours environ.
Lever prcoce.
Surveiller les apports nutritionnels et caloriques.
La sonde gastrique est en place pour 24 48 heures sans aspiration puis clampage, puis arrt.
Reprise de l'alimentation : J2 ablation de la sonde gastrique ; J3 peut boire, compote ou yaourt le midi et le soir ; J4 yaourt puis alimentation lgre.
La pancratite aige
Dfinition
La pancratite aigu est une inflammation aigu avec autodigestion de la glande pancratique par une activation enzymatique.
Scrtion endocrine : insuline et glucagon.
Scrtion exocrine : suc pancratique.
Scrtion enzymatique : lipase et amylase qui coupent les protines.
Physiopathologie
Auto-activation des enzymes qui vont passer dans le sang et vont entraner une lyse, une ncrose de la glande pancratique.
Etiologies
Alcoolisme.
Lithiase biliaire.
Causes hrditaires.
Mtabolique : hyperparathyrodie ; hypertriglycridmie.
Traumatisme : abdomen qui crase le pancras sur la colonne vertbrale.
Consquence post-chirurgicale.
Signe clinique
Douleur pigastrique intense et irradiante dans l'abdomen et le dos.
Signes biologiques
Augmentation de l'amylasmie et de l'amylasurie.
Augmentation de la lipasmie et de la lipasurie.
Augmentation de la glycmie.
Hypocalcmie.
Augmentation de la CRP : infection.
Augmentation des transaminases : signe de ncrose.
Examens complmentaires
Radiographie ASP (Abdomen Sans Prparation) : liminer une perforation, pas de pneumopritoine.
Scanner abdominal : augmentation de la taille du pancras car dme.
Complication
Infection de la glande pancratique avec apparition de kystes ncrotiques.
Traitements
Rhydratation parentrale, intraveineuse.
Aspiration naso-gastrique.
Antalgique, antibiothrapie.
Ponction sous scanner ou drainage chirurgical.
Ralimentation dans les formes bnignes et nutrition parentrale dans les formes graves.
Traitement du choc par remplissage.
- La cholcystite aigues lithiasique
1. Introduction et dfinition
La vsicule biliaire est un organe se prsentant sous la forme dun petit sac. Elle est situe sous le foie et stocke la bile, fabrique et scrte par ce dernier. Elle est relie au canal choldoque par le canal cystique et dverse la bile directement dans le duodnum.
Cholcystite : Inflammation aigue de la vsicule biliaire.
Cholcystectomie : Ablation de la vsicule biliaire
2. Cholcystite
1/ Origine
La cholcystite aigue ou chronique est la plupart du temps due la prsence de calculs biliaires nomms lithiases biliaires qui obstruent le canal cystique, empchant la bile stocke de svacuer.
2/ Physiopathologie
Le cholestrol contenu dans lorganisme est excrt par la bile. Les sels biliaires qui composent la bile maintiennent ce cholestrol en solution dans la bile. Mais quand le cholestrol est en quantit trop importante ou que les sels biliaires sont insuffisants, le cholestrol se cristallise et cre les calculs.
3/ Signes cliniques dune crise de cholcystite
Douleurs importantes.
Hyperthermie.
Asthnie.
Anorexie.
Contracture abdominale.
4/ Traitement
Le traitement mdical consiste perfuser le patient et le laisser jeun le temps que les douleurs cdent. Le repos est fortement recommand. Les antalgiques sont souvent associs aux antibiotiques et permettent un traitement rapide. Les crises durent en gnral 2 3 jours et gurissent en une semaine.
Ablation des calculs par cathtrisme de la voie biliaire.
Cholcystectomie froid aprs un deux mois.
3. Cholcystectomie
1/ Indications de la chirurgie
Cholcystites dorigines lithiasiques.
Cancer de la vsicule biliaire.
Prsence de tumeurs bnignes type de polypes.
Vsicule porcelaine (les parois de la vsicule biliaire sont spontanment visibles la radio parce quelles sont infiltres de calcaires).
2/ Mthodes chirurgicales
Par coelioscopie le plus couramment.
Incision classique de laparotomie.
Aujourdhui les cholcystectomies sont rarement pratiques en urgence. Les chirurgiens prfrent privilgier le traitement mdical dans un premier temps et proposer une intervention programme dans les suites, celles-ci se droulant dans de meilleures conditions.
3/ Soins infirmiers pr-opratoires
Recueil de donnes
Bilan sanguin : Prescrit par le mdecin anesthsiste lors de la consultation (NFP, BC, Iono, Albumine, Groupes, ACI) Bilan Hpatique du jour.
Explication de l'intervention : Heure de prmdication, Passage en salle de rveil, Perfusion
Prparation locale : Douche pr-op la btadine scrub, dpilation thoracique et abdominale et short
Alimentation lgre le soir de lintervention : BBC
Le jour de l'intervention : Constantes de rfrence, douche btadine, mettre chemise hpital, mettre bas de contention, donner prmdication
4/ Soins infirmiers post-opratoires
a) Appareillage en retour de bloc
Ra / VVP
Pansement coelioscopie ou abdominal
O2 aux lunettes nasales
Drainage : 1 redon possible, drain de Kehr selon le chirurgien (en forme de T il se situe dans le choldoque et vacue la bile pour soulager les sutures)
Bas de contention
b) Surveillance post-op immdiate
Retour de bloc, surveillance horaire les 6 premires heures puis toutes les deux heures.
Surveillance conscience
Risque hmorragique : Pouls, TA, Coloration, liquides drains, diurse, pansement
Risque respiratoire et sdation (les patients remontent trs rapidement dans les services et sont souvent peu rveills)
Risque douleur : Evaluation douleur, horaires antalgiques
Risque de lchage de sutures
c) Surveillance post-opratoire distance
Lever prcoce J1 pour limiter le risque thrombo-embolique.
Alimentation BBC (Boisson Bouillon Compote) le soir de lintervention suivant le chirurgien et alimentation lgre le lendemain matin et normale le soir.
d) Risques propres aux cholcystectomies
Dcharge septique : surveiller la temprature, la pleur, les sueurs, le pouls
Hmorragique : avec une atteinte de lartre cystique.
Pancratite : si un calcul est entr dans le canal de Wirsung et bloque lcoulement des sucs pancratiques.
Le polytraumatisme
Dfinition
Le polytraumatisme est une association de lsions traumatiques multiples mettant en jeu le pronostic vital, soit chacune par elle-mme soit par leur association.
Etiologies
Accident de la voie publique.
Accident de travail.
Accidents de la vie courantes.
Suicides.
Prise en charge
Examen clinique
Interrogatoire
Reconstituer laccident : permet de comprendre les mcanismes lsionnels, permet dvaluer la gravit et les pathologies rencontres.
Traumatisme direct (consquence sur la peau) : lsions par agents tranchants, contondants, compression.
Traumatisme indirect (pas de point dappel parital) : lsions par dclration brutale, hyperflexion-extension, effet de souffle (blast).
Examen clinique
L'examen clinique s'tablit selon un ordre : tte (stabilit), face, rachis (drivation pineuse), reliefs osseux (paule, humrus), thorax (mobilit), abdomen, bassin (stabilit), fmur, plateau tibiaux. Examen clinique avant et aprs relevage ou extraction du patient.
Dtresse circulatoire : signes de choc, collapsus, hmorragie.
o Choc hypovolmique d :
Une hmorragie extriorise.
Des fractures multiples.
Un hmothorax ou hmopritoine.
Un hmatome rtropritonal.
o Dfaillance de la pompe cardiaque due :
Un pneumothorax compressif.
Une tamponnade.
Une contusion myocardique.
o Vasoplgie par section mdullaire.
Dtresse respiratoire : pleur, agitation, sueurs froides, cyanose, tachycardie, dyspne, battements des ailes du nez, cornage, tirage.
o Dtresse respiratoire d'origine neurologique.
o Atteinte thoracique :
Obstruction des voies ariennes.
Atlectasie.
Volet costal.
Contusion pulmonaire.
Inhalation.
Dtresse neurologique : trouble de vigilance, priode dinstallation des troubles, aggravation, signes de localisation, signe de souffrance du tronc crbral (bradypne, bradycardie, hypotension).
Conditionnement du polytraumatis
Contention : collier, matelas dpression, immobilisation de foyers fracturaires.
Pose de 2 voie d'abord veineuse de gros calibre : srum physiologique (pas de srum glucos car le glucose peut provoquer un dme crbral).
Dosage biologique complet : NFS, plaquettes, CRP, hmatocrite, hmostase complte, ionogramme sanguin, groupe sanguin, RAI, ure, cratinine, bilan hpatique, glycmie, hmocultures, gazomtrie artrielle.
Electrocardiographie.
Oxygnation : masque ou intubation et ventilation assiste.
Analgsie/sdation : morphinique, anesthsique.
Ranimation cardio-respiratoire.
Pansement et/ou sutures des plaies.
Immobilisation des foyers de fractures.
Si le patient est inconscient :
o Minerve en systmatique.
o Soins des yeux au srum physiologique puis collyre sur prescription.
o Sonde urinaire.
o Sonde naso-gastrique.
Surveillances
Examen clinique.
Frquence cardiaque, tension artrielle.
Saturation, capnographie.
E.C.G.
Groupage, RAI, NFS, hmatocrite, ionogramme, gazomtrie, dosage de toxiques.
Scanner.

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chirurgicales, pathologies




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